V preteklosti je bila znana kot bolezen kraljev, saj je v 19. in 20. stoletju prizadela angleško, nemško, rusko in špansko plemstvo ter tako spremenila tok zgodovine. Ena izmed najbolj znanih prenašalk je bila britanska kraljica Viktorija, ki je bolezen prenesla na tri od svojih devetih otrok. Mutacijo namreč navadno podedujejo moški po materi, v približno tretjini primerov pa se pojavi spontano. Pri hemofiliji A, ki jo ima 80 odstotkov bolnikov, ima bolnik odsotno ali zmanjšano aktivnost strjevalnega faktorja VIII, pri redkejši hemofiliji B pa faktorja IX. Glede na aktivnost faktorja VIII ali IX bolezen razdelimo v tri stopnje, težko (manj kot odstotek normalne vrednosti), srednjo (od enega do pet odstotkov) in blago obliko (od pet do 40 odstotkov normalne vrednosti). V zadnjih desetletjih se je zdravljenje hemofilije močno izboljšalo, s tem pa tudi kakovost življenja bolnikov. O izzivih zdravljenja hemofilije smo se pogovarjali z dr. Karlo Rener, specialistko hematologije ter interne in intenzivne medicine s Kliničnega oddelka za hematologijo UKC Ljubljana.
Tudi pri blagi hemofiliji je treba zdraviti krvavitve
Bolniki z zmerno in hudo obliko bolezni se zdravijo s sodobnim preventivnim zdravljenjem oziroma profilakso ‒ z nadomeščanjem faktorja strjevanja krvi.
»S profilakso dosežemo, da bolniki s težko ali srednje težko hemofilijo postanejo blagi hemofiliki. Ne dosežemo sicer normalnih vrednosti, dosežemo pa raven blage hemofilije, s čimer se jim močno izboljša kakovost življenja,« pojasnjuje dr. Renerjeva. Osebe z blago obliko hemofilije praviloma ne dobivajo profilakse, se pa te osebe lahko precej razlikujejo med seboj po aktivnosti samega faktorja VIII ali IX. »To je zelo heterogena skupina, saj je lahko velika razlika, če ima nekdo aktivnost faktorja 36- ali pa šestodstotno. Bolnik z blago hemofilijo ne bo spontano zakrvavel ob manjših poškodbah, bo pa zakrvavel pri večjih hemostatskih izzivih, večjih poškodbah in operativnih zdravljenjih. In te krvavitve je treba ustrezno zdraviti.« Bolnik, ki ima težko ali srednje težko hemofilijo, ima praviloma že v otroštvu težave, zato je bolezen veliko prej prepoznana.
»Nekdo z blago hemofilijo ima za vsakodnevno življenje dovolj faktorja in lahko do odrasle dobe ostane neprepoznan. Dokler ne pride do položaja, ko ugotovimo, da preveč krvavi glede na poškodbo ali pri operativnem zdravljenju neproporcionalno krvavi glede na operativni poseg in tveganje krvavitve samega posega.«
Veliko oseb z blago obliko motnje strjevanja krvi si predstavlja, da je krvavitev nekaj povsem normalnega, morda celo ne pozna previdnostnih ukrepov glede krvavitev in možnosti številnih zapletov, ki jih lahko povzročijo. »Tudi izraz 'blaga' je lahko precej zavajajoč in v praksi smo že opazili napačno ukrepanje,« opozarja specialistka hematologije. »V primeru resnih poškodb in operativnih zdravljenj nobena hemofilija ni blaga. Vsako krvavitev je treba vzeti resno in ustrezno zdraviti, kako intenzivno, pa je odvisno od aktivnosti faktorja.« Dr. Renerjeva poudarja, da je prav zato, ker ti bolniki nimajo dovolj izkušenj z močnim krvavenjem, zelo pomembno njihovo izobraževanje. »Poseben izziv je še, da bolniki niso vsi diagnosticirani, poleg tega v blago hemofilijo lahko sodijo tudi ženske, ki so prenašalke. Pri ženskah imamo dva hemostatska izziva, to so mesečne menstrualne krvavitve in potencialni porodi, kjer se lahko pojavilo resne težave.« Dodaja, da imajo verjetno vpisanih veliko manj prenašalk in tudi manj vodenih, zato so se zdaj, ko že dobro zdravijo zmerno in težko obliko hemofilije, usmerili še v tiste skupine, ki so bile morda prezrte zaradi blažje oblike bolezni.
Tri generacije bolnikov
Da bi lažje razumeli, zakaj se bolezen pri posameznikih tako zelo razlikuje, je dr. Karla Rener, skupaj s sodelavko izr. prof. dr. Ireno Preložnik Zupan, bolnike razvrstila v tri generacije. »Na eni strani imamo bolnike, ki so odraščali, ko še ni bilo na voljo ustreznega zdravljenja, kjer so bili najprej kriopricipitati, pa plazemski pripravki. Tudi tej generaciji s profilakso preprečujemo dodatne krvavitve, ne moremo pa jim popraviti oziroma pozdraviti sklepov, ki so že okvarjeni in so se že razvile artropatije kot posledica ponavljajočih se krvavitev v sklepe in mišice,« na primeru razloži izzive zdravljenja prve generacije bolnikov. »Potem so tu otroci, ki so deležni sodobnega zdravljenja s ciljem preprečiti sleherno krvavitev, da ne pride do nikakršne krvavitve in sklepnih okvar. Poleg njih imamo še vmesno generacijo, ki v otroštvu še ni imela profilaktičnega zdravljenja, pozneje pa ga je dobila, a so morda že razvili določeno vmesno stopnjo prizadetosti sklepov.«
Pred pol stoletja, ko zdravljenje še ni bilo na voljo, je bila zaradi življenjsko ogrožajočih in pogostih krvavitev pričakovana življenjska doba približno 13 let. »Hemofilija je bila zelo težka bolezen, ki si je zaslužila vso pozornost. Bolniki so zaradi krvavitev in bolečin trpeli od otroštva do smrti, niso se mogli redno izobraževati, niso mogli imeti poklica, njihove aktivnosti so bile zelo omejene, tudi normalnega družinskega življenja številni niso mogli izkusiti.«
Vseh težav ni bilo konec niti s prihodom zdravljenja s krvno plazmo, veliko bolnikov se je v času pred uvedbo postopkov virusne inaktivacije plazme prek krvnih preparatov okužilo z virusom HIV in hepatitisom C (HCV). »Če se ozremo v zgodovino zdravljenja hemofilije globalno, lahko prebiramo pretresljive zgodbe. V ZDA so denimo jemali plazmo tudi zapornikom, ki so bili pogosto okuženi z omenjenimi virusi, zato so bili plazemski koncentrati vsi okuženi. Bolniki so posledično umirali še zaradi okužb, kajti zdravljenje okužbe s HCV in HIV takrat bodisi ni bilo na voljo bodisi so bile uspešnosti precej slabše, kot jih imamo danes. Populacije bolnikov s hemofilijo so bile v nekaterih delih sveta zdesetkane,« pripoveduje dr. Rener o presunljivih izkušnjah hemofilikov tudi po svetu.
»Težko je, ko nekdo dobi diagnozo, treba je iti skozi različne faze žalovanja, bolezen sprejeti in izkoristiti najboljše, kar danes ponuja medicina,« spodbuja bolnike.
»Dandanes uporabljamo pretežno rekombinantna zdravila, za redke druge oblike motenj strjevanja krvi, kjer rekombinantna zdravila niso na voljo, pa še vedno uporabljamo plazemske koncentrate, ki so vsi virusno inaktivirani, in za nekatere motnje strjevanja virusno inaktivirano plazmo. Tako je zdravljenje postalo varno.«
Prihaja še več novih možnosti zdravljenja
V Sloveniji koagulacijskih faktorjev, pridobljenih iz plazme darovalcev, za zdravljenje hemofilije A in B ne uporabljamo več. Za profilaktično zdravljenje se uporabljajo rekombinantni faktorji s standardnim ali podaljšanim razpolovnim časom, ki so za intravensko aplikacijo. »Pri hemofiliji A je za profilaktično zdravljenje na voljo tudi prva nefaktorska terapija, monoklonsko protitelo emicizumab, ki deloma nadomesti vlogo manjkajočega faktorja VIII. Je prvo tovrstno zdravilo, ki ne zahteva aplikacije v žilo, ampak si ga bolnik aplicira v obliki podkožne injekcije. Ker je razpolovna doba zdravila zelo dolga, je aplikacija možna enkrat na teden ali na 14 dni, lahko celo samo enkrat na mesec. To je glavna razlika in breme zdravljenja je precej manjše,« pojasni prednosti novih zdravil. Zdravljenje je učinkovito tudi pri bolnikih z inhibitornimi protitelesi proti faktorju VIII, ki pomeni hud zaplet zdravljenja s faktorjem VIII. Intravenska aplikacija manjkajočega faktorja strjevanja krvi večkrat na teden pri hudih oblikah bolezni za bolnike in svojce velikokrat pomeni velik izziv. »Manj ko je aplikacij, manjše je breme zdravljenja, lažje je bolniku. Gotovo bolezen še vpliva na kakovost življenja bolnikov, vendar je z novimi možnostmi zdravljenja lažje. Preprečujejo se spontane krvavitve, predvsem v sklepe in mišice, s tem se zmanjša razvoj kronične artropatije. Letos pričakujemo še dodatno izboljšano obliko koagulacijskega faktorja VIII, ki so mu z novo tehnologijo modifikacije molekule izjemno podaljšali razpolovno dobo in bo verjetno zadostovala aplikacija enkrat na teden,« je novih možnosti vesela tudi dr. Renerjeva. »Pri hemofiliji B imamo tako izboljšane razpolovne čase faktorja IX na voljo že nekaj časa in bolniki potrebujejo aplikacijo zdravila enkrat na teden ali celo na 14 dni. Obetamo si tudi nove terapije za vnovično vzpostavljanje ravnovesja v hemostazi, tako za hemofilijo A kot B. Ena takih učinkovin je concizumab, ki se tudi daje podkožno.« Profilaktično zdravljenje bo tako kmalu še bogatejše in bo ponudilo več možnosti bolnikom. »V svetu je aktualno tudi gensko zdravljenje, ki zahteva zelo specifično izbiro primernih bolnikov, zdravljenje je zelo zahtevno, izjemno drago in v primeru hemofilije A daljnoročno še slabo učinkovito, zato se zaradi preostalih dobrih možnosti zdravljenja za uvajanje v Sloveniji še nismo odločili.« Nove možnosti zdravljenja hemofilije bodo z razvojem novih zdravil bolnikom omogočile čedalje boljšo zaščito pred krvavitvami in tako boljšo kakovost življenja. »V Sloveniji smo v samem vrhu obravnave, zelo drugače kot v nerazvitih delih sveta, kjer bolniki nimajo dostopa niti do osnovnega zdravljenja krvavitev. Danes je voditi bolnika veliko drugače kot pred tremi desetletji in v veliko veselje mi je, da v eri medicine, v kateri smo, kot hematologinja lahko bolniku ponudim toliko možnosti zdravljenja,« pogovor o možnostih obravnave hemofilikov povzame dr. Karla Rener.
