Ob letošnji objavi najnovejšega evropskega primerjalnega poročila o raku (Cancer Comparator Report) je postalo jasno, da rak za Slovenijo ni zgolj medicinski izziv.
Poročilo, ki izhaja že dve desetletji, spremlja, kako se evropske države spopadajo z naraščajočo incidenco raka, spreminjajočo se demografijo in pospešenim tempom medicinskih inovacij. Izkazalo se je, da je Slovenija v samem presečišču teh trendov.
Sešli smo se z glavnim avtorjem poročila dr. Thomasom Hofmarcherjem, direktorjem raziskav na IHE, Švedskem inštitutu za zdravstveno ekonomijo, ki spremlja razvoj oskrbe bolnikov z rakom po vsej Evropi od prve izdaje poročila leta 2005. Letos si je Slovenijo ogledal še nekoliko bolj od blizu.
Dve desetletji pozneje imamo še vedno iste skrbi. Kdo naj plača vse dražje zdravljenje? Kako se zdravstveni sistemi spopadajo z vse višjimi številkami obolelih za rakom? In kako v vsem tem vidimo »napredek«?
Kaj je glavni namen poročila, ki ste ga letos pripravili tudi za Slovenijo?
Primerjalno poročilo o raku, objavljeno letos, je najnovejši prispevek k dolgi seriji analiz, ki smo jih opravili v zadnjih dveh desetletjih. Prva izdaja leta 2005 in sedanja, 20 let pozneje, poudarjata številne še vedno nerešene skrbi. Še vedno se soočamo z vse večjim številom bolnikov z rakom in s strahom, da bo »povpraševanje« sčasoma preseglo vire, potrebne za oskrbo te populacije. Poleg tega na trg še vedno prihajajo nova zdravila – pogosto draga in z negotovostjo glede njihove dejanske učinkovitosti.
Torej ostajajo osnovna vprašanja: kdo naj plača za ta zdravljenja? Kako določamo prioritete omejenim proračunom za zdravstveno oskrbo? Kaj storiti, ko več bolnikov potrebuje oskrbo, medtem ko se lahko količina razpoložljivega denarja na bolnika dejansko zmanjša?
Ta pritisk je v današnjem svetu še bolj očiten. Leta 2025 številne države preusmerjajo sredstva v obrambo in druge sektorje, sorazmerno manj pa ostane za zdravstveno varstvo in socialne storitve. Ta ekonomska realnost določa in sooblikuje okolje, v katerem pa je treba zagotavljati oskrbo bolnikov z rakom.
V tem poročilu dajemo poseben poudarek zdravilom za zdravljenje raka. In to ni naključje. V zadnjih 30 letih je Evropska agencija za zdravila (EMA) odobrila skoraj 200 novih zdravil za zdravljenje raka, kar pomeni izjemen napredek, a tudi precejšnje razlike v dostopnosti do teh zdravil. Naša prejšnja primerjalna poročila so že razkrila precejšnje razlike po Evropi, nova analiza pa potrjuje, da te razlike še vedno obstajajo. Zgodovinsko gledano, so imele zahodnoevropske države boljši dostop do novih oblik zdravljenja raka, medtem ko so države srednje in vzhodne Evrope pogosto zaostajale. Danes ta vrzel še vedno obstaja, vendar ni več tako očitna. Nekatere države srednje in vzhodne Evrope so jih dohitele – med njimi je tudi Slovenija. Ko Slovenijo primerjamo z državami, kot je Portugalska ali celo Nizozemska, se zdi prava vzhajajoča zvezda v regiji. Podatki to jasno in večkrat pokažejo.
Kaj vas je najbolj presenetilo pri raziskovanju slovenskih podatkov?
Takoj sta mi v oči padli dve stvari.
Prvič, resnično me je presenetilo, kako veliko je breme raka v Sloveniji. Približno 29 odstotkov vseh smrti na leto v Sloveniji je posledica raka, v primerjavi s 23 odstotki v celotni Evropski uniji. Ta razlika je precejšnja, še posebej, ker se takšne številke le počasi spreminjajo. Kar zadeva incidenco raka, je trend prav tako presenetljiv: število novih primerov raka v Sloveniji se je od leta 1995 skoraj podvojilo. Incidenca se je povečala povsod po Evropi, vendar je stopnja rasti v Sloveniji opazno višja kot v številnih primerljivih državah, vključno z nordijsko regijo. To pomeni, da nacionalni zdravstveni sistem – in družba kot celota – nosi veliko večje breme.
Resnično me je presenetilo, kako veliko je breme raka v Sloveniji. Približno 29 % vseh smrti na leto v Sloveniji je posledica raka, v primerjavi s 23 % v celotni Evropski uniji.
Drugo veliko presenečenje je bilo, kako malo Slovenija porabi za zdravljenje raka. Glede na to, kako dobri so rezultati, bi pričakovali višje naložbe.
Posledica visoke incidence je seveda visoka umrljivost. Leta 2022 je Slovenija zabeležila tretjo najvišjo stopnjo umrljivosti zaradi raka v Evropi, merjeno na sto tisoč prebivalcev. To brez dvoma zbuja skrb. Vendar je treba na to gledati tudi skupaj s pozitivnim razvojem: stopnje preživetja raka v Sloveniji so se občutno izboljšale. In to me ni presenetilo, saj se je preživetje v večini evropskih držav izboljšalo. Slovenija sledi tej spodbudni poti.
Napredek je velik. Oskrba bolnikov z rakom se izboljšuje vsak dan, tudi če izboljšave niso vselej vidne takoj.
Torej imamo dvojno realnost. Na ravni posameznika so možnosti za preživetje raka danes boljše kot pred 30 leti. Toda na ravni populacije kaže, da več ljudi zboli za rakom in zato veliko več ljudi tudi umre zaradi njega, čeprav se je individualno tveganje smrti zmanjšalo.
Drugo veliko presenečenje je bilo, kako malo Slovenija porabi za zdravljenje raka. Glede na to, kako dobri so rezultati, bi pričakovali večje naložbe. Toda po podatkih Državnega programa za obvladovanje raka (DPOR 2022–2026) zdravljenje raka pomeni le približno pet odstotkov vseh izdatkov za zdravstvo – precej pod evropskim povprečjem, ki je sedem odstotkov. Preostalih 95 odstotkov izdatkov gre za druge bolezni. Vendar pa s temi skromnimi petimi odstotki Sloveniji uspe doseči rezultate, ki so v številnih pogledih osupljivi. To kaže, da država učinkovito uporablja svoj proračun za zdravljenje raka in vsak evro pretvori v merljivo korist za bolnike.
Če bi povzeli glavne sklepe primerjalnega poročila o raku za Slovenijo: katere so prednosti, katere slabosti in kako se držimo v primerjavi z drugimi državami?
Splošno sporočilo je, da so se naložbe v oskrbo bolnikov z rakom po vsej Evropi obrestovale. Med letoma 1995 in 2023 se je poraba za oskrbo bolnikov z rakom več kot podvojila. Denar je prinesel tudi rezultate: stopnje preživetja so se v večini držav, vključno s Slovenijo, občutno izboljšale. To je bistven uvid za ministrstvi za zdravje in za finance, ki sta na koncu odgovorni za dodelitev sredstev, ki poganjajo napredek.
Kljub temu napredku pa je Evropa še vedno daleč od tega, da bi »premagala« raka. Pri nekaterih vrstah raka se je stanje dramatično izboljšalo – na primer preživetje pri raku dojk pri ženskah in preživetje pri raku prostate pri moških je zdaj okoli 90-odstotno. Vendar pa drugi raki, kot je pljučni rak, ostajajo glavni vzrok smrti zaradi raka. V Sloveniji je pljučni rak še vedno glavni vzrok smrti zaradi raka, saj je stopnja preživetja še vedno le okoli 20 odstotkov. Torej je pred nami še veliko dela.
Odločevalci se morajo zavedati tudi, da je rak močno povezan s staranjem. S staranjem prebivalstva se bo število bolnikov z rakom še povečevalo. Slovenija ni izjema; pravzaprav je hitrost demografskega staranja eden od razlogov, zakaj se incidenca raka v družbi tako hitro povečuje. To pomeni, da bo potrebnih več, in ne manj naložb v oskrbo.
Moč Slovenije je v njenem strateškem načrtovanju. Vaša država je vzor pri razvoju državnih programov za obvladovanje raka z jasnimi ukrepi in merljivimi cilji. Številne države so proučevale slovenski pristop in sprejele podobne okvire. Vendar pa je načrt šele začetek. Načrti zahtevajo stalno financiranje in jih je treba nenehno spremljati. Slovenija sicer malo spremlja program na letni ravni, vendar pa na primer države, kot je Irska, zagotavljajo bolj sistematična letna poročila o napredku. Takšna raven preglednosti in kontinuitete bi bila koristna tudi v Sloveniji.
Slovenija je vzor pri razvoju državnih programov za obvladovanje raka z jasnimi ukrepi in merljivimi cilji. Vendar pa je načrt šele začetek. Načrti zahtevajo stalno financiranje in jih je treba nenehno spremljati.
Drugi pomemben element je tehnologija. Napredek pri oskrbi bolnikov z rakom ni mogoč brez uporabe sodobnih orodij – novih zdravil, molekularne diagnostike in prilagojenih poti zdravljenja. Eksplozija novih zdravil za zdravljenje raka v zadnjem desetletju ponuja velike priložnosti, hkrati pa ustvarja nove težave za pravočasno uvajanje. Najpomembneje je zagotoviti hiter in dosleden dostop do inovacij.
Koliko časa traja postopek vstopa zdravila v financiranje iz javnih sredstev v evropskih državah, zlasti v primerjavi s Slovenijo?
Najnovejši podatki kažejo, da Slovenija za onkološka zdravila v povprečju čaka skoraj 600 dni – približno leto in pol – od odobritve agencije za zdravila do vstopa zdravila v financiranje iz javnih sredstev. To je skoraj enako evropskemu povprečju. Nekatere države so precej hitrejše: Nemčija, Danska in Avstrija postopek pogosto končajo v manj kot sto dneh. Medtem lahko druge, kot so Litva, Latvija in Romunija, na tako imenovani reimbursement čakajo skoraj tri leta.
Slovenija je v zlati sredini. Toda z vidika bolnika je lahko celo »povprečje« uničujoče. Če bi novoodobreno zdravilo lahko občutno podaljšalo življenje ali izboljšalo preživetje, je čakanje 600 dni preprosto predolgo. Nekateri bolniki bodo umrli, še preden bodo sploh dobili dostop do zdravljenja, ki bi jim lahko pomagalo.
Slovenija je napredovala v stopnjah preživetja, vendar se število smrti zaradi raka ni zmanjšalo. Kako ste prišli do tega sklepa?
Začne se z incidenco. Slovenija je doživela eno največjih povečanj incidence raka v Evropi, kar je večinoma posledica hitrega staranja prebivalstva. Več starejših ljudi statistično gledano pomeni več raka. In ko število novih primerov raka narašča hitreje, kot se izboljšuje preživetje, bo umrljivost ostala velika ali se bo še povečevala.
Povečanje preživetja v Sloveniji je res upočasnilo povečanje števila smrti zaradi raka, ni pa bilo dovolj močno, da bi trend obrnilo. V več državah severozahodne Evrope je bila kombinacija preventive, zgodnjega odkrivanja in izboljšanega zdravljenja zadostna za zmanjšanje absolutnega števila smrti zaradi raka. Slovenija je blizu, a še ne povsem tam.
Ko smo analizirali podatke iz slovenskega Registra raka, smo od leta 1995 opazili dolgotrajni naraščajoči trend umrljivosti, vendar pa se je ta od približno leta 2015 ustavil. Število smrti se je stabiliziralo, čeprav incidenca še narašča. Ta stabilizacija je neposredna posledica izboljšanega preživetja, a tega v številkah še ne moremo videti.
Skupno finančno breme raka se je povečalo, breme na bolnika pa je še vedno stabilno. Kaj to pomeni v praksi?
To je bilo eno največjih odkritij poročila. Če pogledamo le izdatke za zdravstveno oskrbo, se je poraba za raka več kot podvojila. Vendar pa poraba za zdravstveno oskrbo pove samo del zgodbe. Rak prinaša velikanske gospodarske posledice tudi zunaj zdravstvenega sektorja, zlasti za delovno aktivne bolnike. Številni med zdravljenjem ne morejo delati. Nekateri se nikoli polnoma ne vrnejo na delo. Drugi se predčasno upokojijo. Nekateri pa umrejo pred upokojitveno starostjo, kar pomeni veliko gospodarsko izgubo za družbo.
Ko smo kvantificirali te posredne stroške, smo ugotovili, da so skoraj tako visoki kot neposredni stroški zdravstvene oskrbe – in da jih oblikovalci politik le redko upoštevajo.
Vendar pa naložbe v učinkovito zdravljenje raka te posredne stroške znižajo. Ko ljudi ozdravite ali jim omogočite daljše in bolj zdravo življenje, zmanjšate bolniško odsotnost, predčasno upokojitev in prezgodnjo umrljivost. V naši analizi se je skupno ekonomsko breme sčasoma povečalo za približno 50 odstotkov, vendar se je za približno 50 odstotkov povečala tudi incidenca raka. Ko skupne stroške delite s številom bolnikov, je breme na bolnika ostalo izjemno stabilno.
Zanimivo je, da se je poraba za zdravstveno oskrbo na bolnika povečala, vendar se je posredno ekonomsko breme na bolnika zmanjšalo. Z drugimi besedami, več stroškov smo preusmerili v zdravstveni sistem in znižali stroške zunaj njega – kar je v bistvu pozitiven kompromis.
Slovenija nima večjih težav z dostopom do novih zdravil ali tehnologij, vendar vseeno obstaja prostor za optimizacijo. Čemu bi morali dati prednost?
Optimizacija se začne z razumevanjem vzorcev zdravljenja. Zadnje zahteva visokokakovostne klinične registre, ki prikazujejo, katera zdravljenja so bolniki prejemali, kako dolgo in s kakšnimi rezultati. Slovenija razvija takšne sisteme, vendar objavljeni podatki ostajajo omejeni.
Druge države – vključno z nordijskimi – imajo dolgoletno tradicijo kliničnih registrov, ki razkrivajo presenetljive uvide. Naše raziskave o raku pljuč so na primer pokazale, da so številni bolniki v več državah prejemali zastarela zdravljenja preprosto zato, ker praksa ni sledila hitro razvijajočim se paradigmam zdravljenja in spremembam smernic. Pred 15 leti je bila kemoterapija standard zdravljenja, danes se le redko uporablja samostojno; imunoterapija in ciljane terapije so spremenile oskrbo. Vendar pa v resnici številni zdravniki še vedno predpisujejo kemoterapijo, ker niso bili seznanjeni in usposobljeni v zvezi z novimi standardi zdravljenja ali se ne udeležujejo dovolj redno kontinuiranih medicinskih izobraževanj in usposabljanj.
V specializiranih onkoloških centrih je upoštevanje smernic na splošno na visoki ravni. Toda v manjših bolnišnicah se razlike večajo. To je izziv skoraj povsod. Onkologija napreduje tako hitro, da lahko uporaba protokolov zdravljenja izpred petih let pomeni malomarno zdravljenje. Kontinuirano strokovno usposabljanje je bistvenega pomena.
Kako dobri so po vašem mnenju slovenski podatki?
Slovenija ponuja nekaj dragocenih podatkov, zlasti prek svojega Registra raka in nacionalnih programskih dokumentov za obvladovanje raka. Vendar državi še vedno primanjkuje dolgoročnih, preglednih podatkov o porabi. Načrt DPOR vključuje podatke za leti 2019 in 2020, za daljše obdobje pa je sledenje nemogoče.
Druge majhne države, kot je Estonija, so odličen zgled. S sistemom edinega plačnika zdravstvenih storitev – kot ga ima tudi Slovenija – so zgradile javno dostopno spletno stran, kjer prikazujejo podrobno porabo po vseh terapevtskih področjih, ki se redno posodablja. Tudi Poljska, Francija in Nizozemska objavljajo podatke o porabi, čeprav manj dosledno.
Odločanje na podlagi dokazov zahteva preglednost. Zdravljenje raka je drago in sredstva je treba pametno razporejati. Brez zanesljivih podatkov, ki kažejo, kaj se porabi in kakšni rezultati so doseženi, ni mogoče sprejemati kakovostnih odločitev. Dejstvo, da je Slovenija že objavila podatke za leti 2019 in 2020, pomeni, da je to mogoče storiti. Glavno je, da se to počne vsako leto, sistematično.
Težko vprašanje, a vseeno: katera je najlažja in najhitrejša strategija za doseganje boljših rezultatov?
Če sem povsem iskren, najhitrejše in najlažje izboljšave izhajajo iz polne uporabe možnosti zdravljenja, ki so na voljo že danes. Preprečevanje in zgodnje odkrivanje raka je nujno potrebno, a gre za dolgoročno strategijo. Cepljenje proti HPV danes bo pokazalo svoje polne učinke čez 20 let. Tudi presejalni programi – kjer je Slovenija odlična – zahtevajo čas, da odsevajo v zmanjšanju umrljivosti.
Najhitrejše zmage lahko dosežemo v točki zdravljenja. V zadnjih letih je bilo letno odobrenih povprečno 14 novih zdravil za zdravljenje raka. Zdravila so tukaj in zdaj. Ko bolnik dobi diagnozo, pri kateri bi lahko pomagala nova razpoložljiva terapija, je pravočasno predpisovanje ključnega pomena.
Vsa nova zdravila pa niso enaka. Bistveno je dati prednost visokokakovostnim zdravljenjem – tistim z močno klinično koristjo in dobro stroškovno učinkovitostjo. Za taka zdravila je skoraj 600 dni čakanja na povračilo preprosto predolgo. Skrajšanje na 300 dni bi lahko rešilo življenja.
Kakšno sporočilo bi dali slovenskim državljanom glede na podatke, ki ste jih analizirali?
Najpomembnejše sporočilo je, da je napredek resničen. Oskrba bolnikov z rakom se izboljšuje vsak dan, tudi če izboljšave niso vselej vidne takoj. V primerjavi z generacijo vaših staršev ali starih staršev so vaše možnosti za preživetje raka danes precej večje.
Vendar ne smete čakati, da se rak pojavi. Preprečevanje je pomembno. Zdrav življenjski slog zmanjšuje tveganje. Presejalni programi rešujejo življenja. Ko prejmete povabilo za presejanje, se ga udeležite! Zgodnje odkrivanje naredi največjo razliko. Rak ni več sinonim za smrt. Ne, če ga odkrijemo zgodaj in zdravimo takoj.
