Nekatere oblike raka rastejo počasi, druge so agresivne in hitro zasevajo, zato je zdravljenje skrbno prilagojeno bolnici in biološkim značilnostim posameznega tumorja.
O patohistoloških podtipih raka dojk, sistemskem zdravljenju zgodnje in razsejane oblike ter pomenu hormonske terapije smo se pogovarjali z doc. dr. Domnom Ribnikarjem, specialistom internistične onkologije in predstojnikom Sektorja internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana.
Molekularna obravnava spremenila potek zdravljenja
Rak dojk že dolgo ni več ena sama bolezen, ki bi zahtevala enotno zdravljenje. »Na področju raka dojk smo v zadnjih 15 letih prešli s tradicionalne morfološke onkologije v molekularno onkologijo, kjer se za sistemsko zdravljenje vsake bolnice odločamo na podlagi bioloških, klinično-patoloških kriterijev,« pojasnjuje doc. dr. Domen Ribnikar.
Pri vsaki bolnici specialisti patologi določijo velikost tumorja, status pazdušnih bezgavk, stopnjo malignosti tumorja in patohistološki podtip bolezni. »Pomembna je biološka agresivnost in proliferacijska aktivnost v tumorju, ki pove, kako hitro tumor raste. Poleg tega preverimo, ali so prisotni estrogenski in progesteronski receptorji v jedrih rakastih celic, ali je na membrani tumorskih celic prisoten tako imenovani protein HER2, ki ga kodira gen HER2.« Na podlagi teh parametrov bolnice razdelijo na štiri osnovne molekularne podtipe.
Štirje podtipi glede na biologijo tumorja
Na podlagi patohistološkega pregleda tumorskega tkiva raka dojk razdelimo na štiri glavne podtipe: luminalni A, luminalni B, HER2-pozitivni in trojno negativni. »Luminalni A in luminalni B podtip sta hormonsko odvisna, kar pomeni, da izražata oziroma imata v jedrih rakastih celic estrogenske in/ali progesteronske receptorje,« prvi dve obliki opiše doc. dr. Ribnikar. »Luminalni A rak dojk ima nizko proliferativno aktivnost, tumorji torej rastejo počasi in imajo visoko stopnjo izraženosti tako estrogenskih kot progesteronskih receptorjev.« To je tudi podtip raka dojk, ki ima navadno najboljši potek od vseh podtipov. »Pri luminalnem B podtipu so hormonski receptorji prav tako izraženi, vendar v manjšem odstotku, bolezen ima navadno visoko proliferacijo, tumor ima izražene gene za hitro rast in tveganje za ponovitev bolezni je večje.«
Kadar rakave celice ne izražajo hormonskih receptorjev, gre za hormonsko neodvisnega raka dojk, zato zdravljenje s hormonsko terapijo ni učinkovito. »Intrinzični molekularni podtip, tako imenovani pravi HER2-pozitiven oziroma v angleščini HER2-menriched, je hormonsko neodvisen. Estrogenski in progesteronski receptorji niso prisotni v jedrih tumorskih celic, čezmerno pa je na membrani tumorskih celic izražen protein HER2.« Ta oblika, ki se pojavi v okoli 18 odstotkih, sodi med hitro rastoče oblike raka dojk, večje je tudi tveganje zgodnjo ponovitev bolezni in zasevanje v visceralne organe ter centralni živčni sistem (CŽS).
V zadnjo skupino sodijo trojno negativni raki dojk (TNBC), ki najpogosteje prizadenejo mlajše ženske, in tudi teh je okoli 15 do 18 odstotkov. »V tem primeru rakave celice nimajo izraženih estrogenskih, progesteronskih in tudi ne receptorja HER2. Ti tumorji rastejo zelo hitro, so biološko agresivni in hitro zasevajo.« Doc. dr. Ribnikar dodaja, da na podlagi dodatnih bioloških karakteristik te podtipe še nadalje razdelijo v bolj heterogene skupine raka dojk. Nekatere od teh molekularnih značilnosti že določajo v klinični praksi z namenom določanja prognoze bolezni in tudi sistemskega zdravljenja.
Večletna podaljšana hormonska terapija
Vsako bolnico z rakom dojk obravnavajo multidisciplinarno in individualno. Pri hormonsko odvisnem raku je hormonska terapija najpomembnejši del sistemskega zdravljenja. »Včasih je bilo standardno petletno hormonsko zdravljenje, večinoma s tamoksifenom, ki deluje kot antagonist estrogenskega receptorja. Staro, a zelo učinkovito zdravilo, ki je rešilo ogromno življenj pri nas in po svetu. Še nekoliko učinkovitejši so zaviralci aromataze, ki jih uporabljamo pri pomenopavzni populaciji bolnic in visokorizični premenopavzni populaciji skupaj z medikamentozno ovarijsko supresijo (OFS). Poleg hormonske terapije danes visokorizične pacientke z zgodnjim rakom dojk HR+ HER2– zdravimo z zaviralci od ciklina odvisnih kinaz (zaviralci CDK 4/6).« Na podlagi tveganja za ponovitev bolezni se odloča o vrsti hormonske terapije, ki lahko traja sedem, deset, celo 15 let, odvisno od stadija bolezni ob diagnozi in biologije hormonsko odvisnih tumorjev.
Pomen iskrenega pogovora bolnice z onkologom
Dober odnos zdravnika z bolnikom je ključen pri vsaki bolezni, bolnikovo zaupanje pa ni vedno samoumevno. »Vez med onkologom in bolnico se zgradi postopoma. Prvi pregled je zelo pomemben ‒ takrat se ne pogovarjamo le o značilnostih same bolezni in o metodi zdravljenja, temveč tudi o željah in strahovih bolnice, o akutnih in kroničnih neželenih učinkih sistemskega zdravljenja ter toksičnosti, ki ga zdravljenje prinaša,« pravi doc. dr. Ribnikar. »Z bolnico se je treba iskreno pogovoriti o tveganju za ponovitev bolezni. Posameznica ima lahko bolezen, ki ima višje tveganje za ponovitev v prvih letih po diagnozi, govorimo torej o zgodnjih relapsih. Po drugi strani pa ima neka bolnica lahko značilnosti tumorja, ki kažejo večje tveganje za kasne ponovitve, po petih ali celo desetih in več letih po diagnozi raka dojk.« Študije kažejo, da imajo bolnice, ki so dalj časa na dopolnilni hormonski terapiji, večje tveganje za osteoporozo in srčno-žilne dogodke. »Treba je skrbno pretehtati, katere bolnice bodo imele od prejete dopolnilne hormonske terapije čim več koristi in čim manj toksičnosti, ki vpliva na kakovost življenja.« Pri hormonski terapiji se zaradi znižanja ravni spolnih hormonov pojavijo vročinski oblivi, potenje, suhost sluznic, razdražljivost, utrudljivost in motnje koncentracije. »Pogosto se zgodi, da zaradi teh težav bolnice nehajo jemati zelo pomembno sistemsko terapijo, ki zmanjša tveganje smrti zaradi raka dojk in izboljša preživetje,« poudarja doc. dr. Ribnikar.
Vsaka bolnica lahko sama pripomore k zmanjšanju tveganja za ponovitev bolezni, če upošteva zdravniška navodila, vztraja pri jemanju dopolnilne hormonske terapije, se o neželenih učinkih posvetuje s svojim onkologom in poskrbi za zdrav življenjski slog. Na nekatere dejavnike ne moremo vplivati, lahko pa poskrbimo za redno telesno dejavnost, zdravo prehrano, vzdrževanje primerne telesne teže, omejitev alkohola in cigaret, ustrezno količino kakovostnega spanca ter dobro psihofizično počutje.
