Ampak kaj konkretno pomeni – kakovostno zdravstvo? In zakaj je pomembno, da se o tako na prvi pogled suhoparni temi pogovarjamo? Kaj za bralko, bralca pomeni, da potrebujete kakovostno obravnavo, in kako se o njej pozanimati?
Spremljanje kakovosti v zdravstvu je precej podobno spremljanju kakovosti in varnosti v letalstvu. Vsi, ki smo kdaj potovali z letalom, vidimo, da se osebje drži točno določenih protokolov. Postavljeni so točno določeni standardi. Na primer, kakšno izobrazbo in trening mora imeti pilot, da sta vedno za krmilom dva pilota, čeprav gre za zelo kratek polet, da vsakič znova poslušamo navodila, kako ravnati, če se pojavijo maske s kisikom, in tako naprej. Vsi ti protokoli niso tam kar tako, ker je nekomu dolgčas in o tem razmišlja. Protokoli in standardi so tam zato, ker so izkušnje pokazale, s kakšnimi protokoli so potovanja z letalom najbolj varna in pripeljejo srečno na cilj. In vsakič, ko se zgodi neželen dogodek, ki se konča z večjo ali manjšo škodo, se takšen dogodek zelo natančno analizira. Ne zato, da se nekdo kaznuje, skoraj nikoli ne gre za malomarne napake posameznika, ampak zato, da se najdejo boljši protokoli, ki bi še bolje preprečevali splete okoliščin, ki privedejo do ne najbolj srečnega konca poti.
V »starih časih« se s kakovostjo zdravstvene obravnave seveda niso dosti ukvarjali. So pa nekateri zdravniki zbirali in beležili, kaj se je dogajalo z njihovimi pacienti, če so jim dali ta ali oni pripravek. Takrat je veljala tako imenovana na eminenci temelječa medicina. To pomeni, da so nekateri zdravniki postali »eminence«, na neki način slavni, ker so upali več, ker so trdili, da so njihovi pripravki in ukrepi najboljši. In takrat je veljalo, kot je »eminenca« rekla – tale način zdravljenja je najboljši, ker jaz tako pravim, jaz že vem in edini vem, kaj je najbolje.
Časi se seveda spreminjajo, znanost se razvija, in tako tudi medicina prehaja v novo dobo, ki ji rečemo medicina, ki temelji na znanstvenih dokazih (angl. evidence based medicine). To pomeni, da priporočamo neki način zdravljenja zato, ker znanstveni dokazi pravijo, da je najboljši. Prav tako zdaj želimo meriti, kako dobra in učinkovita ter varna je zdravstvena obravnava. S podatki. In ne več na način, da neki posameznik meni, da je najboljši, ker se on ne spomni, da bi imel kakšen zaplet. Če slišite stavke, kot so »moje pacientke vse ozdravijo«, »moje metode so najboljše, nikoli ni zapleta«, je treba takoj zastriči z ušesi. In zahtevati z raziskovalnimi metodami pridobljene podatke od tega izvajalca.
Zato smo v sodobnem času razvili tako imenovane kazalnike kakovosti. Da ne govorimo kar nekaj na pamet, ampak dejansko merimo, kaj se zgodi pri zdravstveni obravnavi. Kazalnike kakovosti moramo seveda meriti neodvisno od izvajalca. Tako kot ne sprašujemo pilota, kolikokrat so bili v nevarnosti potniki na letalu in zakaj, ampak to neka druga služba spremlja in sešteva. Namen pa seveda ni, kot rečeno, da se posamezni izvajalci kaznujejo ali se nanje kaže s prstom, ampak da vidimo, kaj je za pacienta dobro in kaj ni, da lahko načrtujemo boljše poti, protokole, in potem seveda tudi izmerimo, ali so nove poti res boljše.
Da to prikažem še konkretneje, predstavljam, kako so nastali kazalniki kakovosti, ki jih je pripravilo Evropsko združenje za ginekološko onkologijo (ESGO). Najprej se je pojavila ideja, da bi ESGO akreditiral bolnišnice za zdravljenje enega izmed rakov rodil (rak jajčnika, rak maternične sluznice, rak materničnega vratu). Kaj pomeni, da bolnišnico akreditiramo? To pomeni, da preverimo, kako pri njih poteka zdravljenje, in jim damo mednarodno priznan znak – tu delajo v skladu s priporočili, omogočajo dostop do vseh potrebnih specialistov in podpore. Da pa izmerimo, kako delo pri njih poteka, potrebujemo merljive kazalnike kakovosti. ESGO je najprej zbral strokovnjake z nekega področja. Ti so preverili strokovno literaturo z namenom poiskati, s kakšnim načinom dela je največja verjetnost za najboljši možen izhod zdravljenja. Nato so pripravili nabor teh kazalnikov kakovosti in določili njihovo vrednost, ki jo mora bolnišnica doseči. Sledilo je, da so te kazalnike kakovosti poslali številnim zunanjim presojevalcem, da jih ocenijo in komentirajo. Končne oblike kazalnikov kakovosti so prosto dostopne vsem na internetni strani ESGO. Finančni zalogaj teh postopkov je bil povsem na ramenih ESGO, saj je zelo pomembno, da se v razvoj kazalnikov kakovosti s finančnimi vložki ne vpletajo zunanji partnerji, ki bi lahko vplivali v svoj prid (na primer farmacevtska podjetja).
Kateri so konkretno ti kazalniki kakovosti? V tem prispevku je seveda premalo prostora, da bi predstavili vse. Prvi po vrsti so kazalniki, ki merijo, koliko na novo zbolelih oseb zdravijo v neki bolnišnici in koliko operativnih posegov izvaja posamezen kirurg. Zakaj je to tako pomembno? Zato, ker je z raziskavami dokazano, da sta preživetje in kakovost življenja oseb z rakom odvisna od tega, koliko izkušenj ima tim, ki jih zdravi. Tu ni pomembno samo, koliko ima posamezen zdravnik izkušenj, vsaj tako ali še pomembneje je, koliko je tim zdravnikov in drugega osebja uigran in kako med njimi poteka sodelovanje. Če je na primer pri ženski pred operacijo smiselno opraviti posvet z dietetikom, potem do prvega pregleda pri dietetiku ne sme trajati dlje, kot bi oseba čakala na operacijo zaradi raka. Znova je kot v letalstvu, če piloti, kontrolorji letenja, kabinsko osebje niso visoko usklajeni med seboj, se bo to ob morebitni nevarnosti končalo slabše, ne glede na to, kako izkušen in dober je pilot. Zato je zelo pomembno, da ima bolnišnica veliko oseb z isto boleznijo. Da lahko organizira učinkovito pot ženske. To pa torej merimo s tem, koliko na novo zbolelih oseb na leto se zdravi v tem centru.
Nekateri kazalniki merijo recimo procese. Na primer, ali v centru spremljajo svoje zaplete in jih obravnavajo na posebnih sestankih. Ima center standardizirane izvide opisa operacije ali patološke izvide? Ti procesi so pomembni, ker zdravnika »prisilijo«, da pri operaciji res pregleda vse, kar je potrebno, in naredi vse, kar je potrebno. Enako velja za patologa. Imajo v bolnišnici protokole za osebje, se jih držijo? Tako kot v letalstvu tudi v zdravstvu sledenje nekim protokolom pomeni največjo verjetnost za dober izid zdravljenja. Kazalnik kakovosti je tudi, ali bolnišnica sodeluje v mednarodnih raziskavah. Zakaj je to pomembno? Ker se s tem poveča verjetnost, da bo oseba lahko prek raziskave prejela nova zdravila, ki se šele preizkušajo. In da se bodo ta zdravila v prakso uvajala kar najbolj varno in nadzorovano.
Kazalnike kakovosti pa lahko pozneje, kot rečeno, uporabimo za to, da neko bolnišnico akreditiramo. Prav tako lahko kazalnike kakovosti uporabijo politični odločevalci, ki načrtujejo zdravstveno oskrbo. Recimo v Sloveniji točno vemo, po podatkih registra raka, koliko oseb na leto na novo zboli za nekim rakom. Nato lahko politični odločevalec pogleda kazalnike kakovosti in izračuna, za koliko bolnišnic je smiselno, da te rake zdravi. Da bodo imeli dovolj pacientov, da dosežejo ustrezne izkušnje, da lahko organizirajo učinkovito sodelovanje med specialisti, da lahko sodelujejo v mednarodnih raziskavah, in ne nazadnje, da so lahko finančni vložki čim manjši (na več bolnišnic ko razpršimo zdravljenje, več opreme je treba kupiti in vzdrževati, kar je seveda povezano z več stroški). Nadalje, plačniki zdravstvenih storitev lahko uporabljajo kazalnike kakovosti in na primer plačilo omejijo na bolnišnice, ki jih izpolnjujejo ali so akreditirane. S tem seveda tudi vplivajo na višjo kakovost obravnave.
Zelo pomembni pa sta tudi opolnomočenje in ozaveščanje splošne javnosti o tej temi, ki je seveda na prvo žogo mogoče dolgočasna, a izjemnega pomena. Ljudje smo vedno ranljivi in dojemljivi za različne oblike prevar, še posebej se nam ranljivost poveča v stiskah, kar bolezen gotovo je. Zelo pomembno je, da se takrat ljudje znajo obrniti po pomoč v ustanove, kjer je največja verjetnost, da bodo dobili kakovostno oskrbo. ESGO tesno sodeluje s pacientkami, ki so prebolele raka rodil, prek združenja, ki se imenuje ENGAGe. Njihovo delovanje je predvsem usmerjeno v ozaveščanje ljudi. Članica ENAGAGe iz Slovenije je Europa Donna Slovenija. Pomembno je, da vsaj združenja in društva, ki pomagajo ljudem v stiski, poznajo osnovni pomen kazalnikov kakovosti in kakšna znanost stoji za njimi ter da znajo te informacije posredovati ljudem. V stiski je dobro, da vemo, komu in zakaj zaupati.
Dotaknemo se lahko tudi enake in enakovredne dostopnosti do kakovostne zdravstvene oskrbe. Če imamo v državi več različnih tipov bolnišnic, ki zdravijo isto bolezen, je to že lahko sistemski razlog, da dostop do kakovostne oskrbe ni enak za vse prebivalce. Da obstaja možnost diskriminacije na podlagi kraja bivanja, na primer. Če pa vzpostavimo mrežo bolnišnic, ki izpolnjujejo kazalnike kakovosti, vse enako, pa že sistemsko izenačimo dostop ljudi do enake kakovostne oskrbe. Ni pa prav, da v medijih poslušamo izjave, kot so: »V naši bolnišnic nudimo to in to, smo edini, ki to nudimo,«, če ni ta bolnišnica tudi edina, ki zdravi ljudi z neko skupino bolezni. Potem morajo imeti vse bolnišnice, ki zdravijo ljudi z neko boleznijo, enako, najboljšo možno oskrbo. Če pogledamo, koliko žensk na leto zboli za ginekološkimi raki, in če pogledamo kazalnike kakovosti, vidimo, da je v Sloveniji smiselno imeti le dve ali največ tri bolnišnice, ki zdravijo te ženske. Če jih bolj razpršimo, to pomeni, da bodo ženske, ki se zdravijo v bolnišnici, ki redko zdravi te rake, imele drugačno, neenakovredno oskrbo v primerjavi s tistimi, ki se zdravijo v bolnišnici z večjim obsegom dela ali z bolje organizirano in usklajeno ekipo.
V Sloveniji imamo v tem smislu še precej možnosti za napredek. Zbiranje podatkov o zdravstveni oskrbi, spremljanje kazalnikov kakovosti, organiziranje zdravstvene službe na podlagi kazalnikov kakovosti, vezanje plačila na akreditacijo ustanov so vse aktivnosti, ki še niso končane. Vzporedno s tem je pomembno, da potekata aktivno izobraževanje in ozaveščanje javnosti o pomembnosti merjenja kazalnikov kakovosti in načrtovanju čedalje boljših poti zdravstvene oskrbe.
