Kronična limfocitna levkemija (KLL) je najpogostejša levkemija pri odraslih in pomeni približno četrtino vseh limfomov. To je bolezen, pri kateri je v krvi povečano število zrelih limfocitov zaradi spremenjene skoraj zrele predhodne v limfocitno vrsto usmerjene celice, to je limfocita B ali T. Taka celica se nekontrolirano množi in prerašča normalne celice v kostnem mozgu, zato nastane slabokrvnost, njene potomke pa se nenadzorovano razraščajo v bezgavkah in limfatičnih organih ‒ jetrih, vranici in žrelnicah.
Pojavnost bolezni narašča s starostjo, najpogosteje se pojavi po 65. letu. »Ker se KLL pogosto razvija počasi in jo sprva spremljamo kot benigno limfocitozo ali nepravilnost v številu levkocitov, je natančno incidenco težko določiti,« pojasnjuje asist. prim. Nataša Fikfak, dr. med., spec. interne medicine in hematologije iz Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica. »Za orientacijo lahko rečemo, da do 65. leta beležimo približno šest novih primerov na sto tisoč prebivalcev na leto, po 75. letu pa se ta številka povzpne na deset ali več,« dodaja.
Za KLL lahko zbolimo že veliko prej, kot zaznamo prve simptome. Pa vendar – na kaj biti pozoren?
Opozarjamo na dve stvari: povečane bezgavke na otipljivih mestih – ob straneh vratu, v podpazduhah in dimljah. Bezgavka, večja od enega centimetra, je pri odraslem bolezenska in zahteva obisk zdravnika. Sumljivo je tudi, če se pojavi skupina povečanih bezgavk (tako imenovani paket bezgavk), večjih od približno osem centimetrov, s ploščato ali grobozrnato površino – to je lahko znak krvne bolezni.
Med opozorilne znake sodijo tudi tako imenovani B-simptomi: splošno slabo počutje, vztrajna telesna temperatura nad 38 °C, ki ne niha čez dan, izrazito nočno potenje – tako močno, da bolnika zbudi in se mora preobleči – ter izguba telesne teže za več kot 10 odstotkov v treh mesecih.
Največ bolnikov k nam ne pride zaradi vidnih simptomov, temveč po napotitvi iz referenčnih ambulant, kjer v krvni sliki odkrijejo povečano število levkocitov s prevlado limfocitov. Posameznik tega v počutju navadno še ne zazna.
Pri približno tretjini bolnikov s KLL zdravljenje sploh ni potrebno, pri večini pa se začne z opazovanjem. Kako bolniki in njihovi svojci navadno sprejmejo tak pristop?
Če gre za blago obliko bolezni, z minimalnimi spremembami v krvi in brez težav, diagnoze niti ne razlagamo podrobno. Bolniku pojasnimo, da sprememba trenutno zahteva le opazovanje. Dogovorimo se za kontrolni pregled čez tri mesece – prej le, če bi opazil povečane bezgavke. Takšni primeri so navadno preprosti, saj bolnika diagnoza ne obremenjuje.
Ko se pojavijo prvi znaki bolezni in je diagnoza jasnejša, a smernice še vedno priporočajo spremljanje, si moramo vzeti več časa za razlago. Glavno je, da načrt zdravljenja oblikujemo že ob postavitvi diagnoze in ga jasno predstavimo tudi bolniku – da ve, da zanj skrbimo, da mu bo zagotovljena podpora ter da ima v procesu zdravljenja tudi sam pomembno vlogo.
Včasih bolnik dejstva, da aktivno zdravljenje še ni potrebno, ne more sprejeti. Takrat se za začetek zdravljenja odločimo prej, kot bi bilo nujno. Tudi sama se pogosto vprašam, ali bi zmogla živeti z diagnozo in hkrati nič ukreniti – zato te bolnike razumem.
Kdaj se odločite za aktivno zdravljenje?
Ko bolezen postane aktivna – ko se povečajo bezgavke, pojavijo jasni simptomi, izrazite spremembe v krvni sliki ali poslabša anemija. Pojavi se lahko tudi trombocitopenija (zmanjšano število trombocitov) ali poveča tveganje za krvavitve.
Med takšne primere sodijo tudi tako imenovani avtoimunski fenomeni, ko se kljub ne posebej velikemu številu limfocitov pojavi hemolitična anemija ali imunska trombocitopenija. Zaradi aktivacije imunskega sistema je v teh primerih zdravljenje potrebno, tudi če so spremembe v krvni sliki še razmeroma majhne.
Kako pomembna je priprava bolnika pred začetkom zdravljenja?
Pred začetkom terapije svetujem, naj bolniki opravijo vsa priporočena cepljenja. Med zdravljenjem to ni primerno, saj terapija oslabi imunski sistem in zmanjša sposobnost tvorjenja protiteles. Ker je zaščita pred okužbami pri KLL izjemno pomembna, naj bo cepljenje pravočasno – približno tri do štiri tedne pred začetkom zdravljenja. Priporočamo cepljenje proti sezonski gripi, pljučnici (pnevmokoku), hemofilusu, covidu-19 in herpesu zoster. Smiselno je, da se cepijo tudi svojci.
Pomembno je redno spremljanje krvnega tlaka, ravni sladkorja in delovanja ledvic. Parametre je treba pred začetkom zdravljenja čim bolj uravnati, saj bi pozneje lahko povzročali zaplete. Hujšanje praviloma ni zaželeno – razen pri izraziti čezmerni teži. Svetujemo celo, da ima bolnik pred terapijo kakšen kilogram več, saj med zdravljenjem lahko izgubi tek. Glavno je, da se prehranjuje zdravo in polnovredno ter se izogiba surovemu mesu – jedi naj bodo raje kuhane ali pečene.
Pred začetkom terapije bolnike napotim tudi na kardiološki pregled z ultrazvokom srca, saj nekatera zdravila lahko vplivajo na krvni tlak in srčno-žilni sistem. Spremljanje nadaljujemo tudi med zdravljenjem – pri bolnikih z zdravim srcem na tri do šest mesecev, skladno s priporočili Evropskega kardiološkega združenja, pri tistih s srčno boleznijo pogosteje in natančneje.
Kakšne možnosti zdravljenja so na voljo?
V prvi liniji zdravljenja uporabljamo tarčna zdravila. Uporabljamo jih samostojno, v kombinaciji z monoklonskimi protitelesi ali kot kombinacijo dveh tarčnih zdravil. Petletni rezultati študij kažejo več kot 70-odstotno preživetje brez ponovitve – to prej ni bilo dosegljivo.
Pri bolnikih z neugodnimi genetskimi spremembami velja načelo kontinuiranega zdravljenja. Pri preostalih pa se uveljavlja pristop z omejenim trajanjem terapije, navadno do enega leta. V tem času se bezgavke zmanjšajo, krvna slika se normalizira, simptomi izzvenijo, bolnik pa lahko ob rednih kontrolah kakovostno živi tudi brez zdravil.
Napredek v zdravljenju je bil v zadnjih desetletjih izjemen. Ko sem pred skoraj 40 leti začela delati, smo imeli le en citostatik in kortikosteroid, povečane bezgavke in vranico smo obsevali, ker drugih možnosti ni bilo. Dolga leta je bila glavna oblika zdravljenja kemoterapija, danes jo uporabljamo le redko – predvsem pri zapletu, imenovanem Richterjeva transformacija.
Čeprav bolezen velja za neozdravljivo, je napredek v zdravljenju bolnikom omogočil ne le lažji potek terapije, temveč tudi dolga obdobja brez napredovanja bolezni – pogosto celo brez potrebe po nadaljnjem jemanju zdravil.
Omenili ste zaplete – so pogosti?
Richterjeva transformacija, ki prizadene manj kot pet odstotkov bolnikov, je najagresivnejši zaplet pri KLL. Na letošnjem kongresu so kot možen zaplet opozorili še na akcelerirano obliko bolezni – blažjo različico Richterjeve transformacije, ki je še bolj odzivna na zdravila.
Če se med zdravljenjem pojavi zaplet, je treba takoj ponoviti preiskave – odvzeti vzorec bezgavke, opraviti krvno sliko in slikovno diagnostiko. S pravočasnim zdravljenjem lahko tudi zaplete uspešno obvladamo.
Pomembno je tudi vedeti, da imajo ti bolniki večje tveganje za okužbe – tako zaradi bolezni kot zaradi zdravil, ki vplivajo na imunski sistem. Zato jih opozarjamo, naj ob vsaki povišani temperaturi – tudi brez kašlja ali drugih simptomov – obiščejo zdravnika in začnejo jemati antibiotike. Ker je njihov imunski sistem močno oslabljen, je lahko vsaka okužba resna.
Kako poteka sodelovanje med ustanovami pri zdravljenju bolnikov s KLL ter katere novosti v diagnostiki in terapiji se vam zdijo najobetavnejše?
Kaže omeniti, da so tudi v regionalnih bolnišnicah protokoli jasni in enotni, osebje pa enako usposobljeno za zdravljenje. Diagnostični postopki potekajo po istih smernicah kot v terciarnih ustanovah ‒ UKC v Ljubljani in Mariboru ‒, vzorce krvi za genetske preiskave pošiljamo v specializirani laboratorij, kar zagotavlja enotno obravnavo po vsej državi. Zdravljenje je povsod enako, izjema so le posegi, ki jih izvajajo izključno v Ljubljani, vendar ob dobrem sodelovanju bolnike po potrebi sprejmejo takoj.
Kar zadeva novosti – razvijajo se natančnejše diagnostične preiskave za odkrivanje dodatnih genskih sprememb, nova tarčna zdravila pa postajajo vse bolj specifična – usmerjena na spremembe, odkrite pri posameznem bolniku. Obetavno področje so tudi celične terapije z dvojnospecifičnimi protitelesi, ki prepoznajo bolno celico in spodbudijo imunski sistem, da jo uniči. Čeprav te terapije v Sloveniji še niso registrirane, se postopki že pripravljajo, zato verjamem, da bo možnosti za uspešno zdravljenje KLL v prihodnje še več – tudi z večjo dostopnostjo naprednih oblik zdravljenja v regionalnih centrih.
